በኮቪድ ወረርሽኝ የመጀመሪያ ማዕበል ውስጥ የሜካኒካል አየር ማናፈሻ ያለጊዜው አጠቃቀም

ከወረድኳቸው የኮቪድ “ጥንቸል ጉድጓዶች” ውስጥ እያንዳንዳቸው “ያሸነፍኳቸው” ወደ ህዝባዊ “የሳይንስ ጦርነት” እንድገባ ወሰዱኝ። ነገር ግን በ ER እና ICU ዶክተሮች የኮቪድ ህመምተኞችን በአየር ማናፈሻዎች ላይ “ቀደም ብሎ” በማስቀመጥ አስደንጋጭ እና በፍጥነት የሚሰራጨውን አስጨናቂ ልምምድ ወዲያውኑ ከዘጋሁ በኋላ ጥቂቶቹን አሸንፌያለሁ።

በዊስኮንሲን ዩኒቨርሲቲ የወሳኝ ክብካቤ አገልግሎት ዋና ዳይሬክተር እና የአሰቃቂ እና የህይወት ድጋፍ ማእከል ሜዲካል ዳይሬክተር እንደመሆኔ (ማዕከሉን በአጭሩ “ቲኤልሲ” ብለን እንጠራዋለን ነገር ግን በመሠረቱ በ UW ውስጥ የዋናው ICU ስም ብቻ ነበር) እኔ የበለጠ ልምድ ካላቸው የICU ክሊኒኮች አንዱ ነበርኩ። እኔም “የመተንፈሻ ጌክ” ተባልኩኝ። በእውነቱ፣ የሳንባ እና የወሳኝ ህክምና ዶክተር የሆንኩበት አንዱ ምክንያት ኦፕሬቲንግ ሜካኒካል ቬንትሌተሮችን ከማስደነቅ የመነጨ ነው። በመቀጠል፣ የአጣዳፊ የመተንፈሻ አካላት ውድቀት እና የሜካኒካል አየር ማናፈሻን አያያዝ ለህክምና ተማሪዎች፣ ነዋሪዎች እና ባልደረቦች አስተምሬያለሁ። ከዋና የማስተማር ነጥቦቼ አንዱ ታካሚን ወደ ሜካኒካል አየር ማናፈሻ ለመሸጋገር የሚወስነውን ትክክለኛ ጊዜ በመለየት ላይ ያተኮረ ነበር።

ውሳኔውን እንዴት እንደሚወስኑ የሚሰጠው መመሪያ ቀላል ጽንሰ-ሀሳብ ቢሆንም በተግባር ግን በውጥረት የተሞላ ነው። በመሠረቱ፣ ወደ ሜካኒካል አየር ማናፈሻ የሚሸጋገርበት ጊዜ ሁል ጊዜ “በጣም ቀደም ብሎ ላለማድረግ” እንዲሁም “እስከ ዘግይቶ ላለመዘግየት” መተኮስ ይፈልጋሉ። ምን ያህል ቀላል እንደሆነ ይመልከቱ?

ለዚህ አካሄድ ምክንያቱ ሜካኒካል ቬንትሌተሮች “ባለሁለት አፍ ጎራዴዎች” በመሆናቸው በእውነት ሲገለጽ ሕይወትን ሊታደጉ ስለሚችሉ (ጥቅሞቹ ከአደጋው ይበልጣል) ነገር ግን ያለእድሜ ወይም ያለጊዜው ጥቅም ላይ ሲውሉ ሳንባዎችን ሊጎዱ ይችላሉ ምክንያቱም አንድን ሰው በሜካኒካዊ አየር ማናፈሻ ውስጥ በማስቀመጥ ይህ የመልሶ ማገገሚያ ጊዜን ያባብሳል።

የተባባሰው ትንበያ የሚመጣው በሜካኒካል አየር ማናፈሻ ከሚያስከትላቸው አስጸያፊ ውጤቶች ሲሆን ይህም ብዙውን ጊዜ ረዘም ላለ ጊዜ ማስታገሻ እና መንቀሳቀስ የማይፈልግ ሲሆን ከዚያ በኋላ ግራ መጋባት ፣ ድብርት ፣ የጡንቻ መበላሸት እና ድክመት ያስከትላል። ይህ ሁሉ የታካሚዎችን ማገገም ያራዝመዋል እና ወደ ውስብስብ ችግሮች ይከፍታል (በ ICU ውስጥ ባሳለፉት አጭር ጊዜ በተሻለ ሁኔታ ታደርጋለህ)።

ስለዚህ የውሳኔው ጊዜ በጣም አስፈላጊ ነው - በጣም ቀደም ብለው ያድርጉት እና በተመጣጣኝ ጉዳዮች ላይ ሳያስፈልግ ያደርጉታል ፣ እና በጣም ዘግይተው ማድረጉ ከፍተኛ አደጋዎችን ወደ አንድ ሂደት ይመራል (በከባድ ጭንቀት ውስጥ ያለን ሰው በትንሽ ኦክስጅን ውስጥ የማስገባቱ ተግባር የበለጠ የተረጋጋ ህመምተኛ ካለው የበለጠ አደገኛ ነው)። ስለዚህ የታካሚው የአተነፋፈስ ሁኔታ እያሽቆለቆለ ሲመጣ መቼ ጣልቃ እንደሚገባ ማወቅ በጣም ወሳኝ እና ፈታኝ የታካሚ እንክብካቤ ጉዳይ ነው።

ይህንን ፈተና በተሻለ ሁኔታ የገለጹት የሜካኒካል አየር ማናፈሻ “የአምላክ አባት” ብዬ የምጠራው ፕሮፌሰር ማርቲን ጄ. የሜካኒካል አየር ማናፈሻ መርሆዎች. ሙሉ በሙሉ ያነበብኩት ብቸኛው የሕክምና መማሪያ መጽሐፍ ነው… ሁለት ጊዜ። አየህ እኔ vent gik መሆኔን ነግሬህ ነበር። አስደሳች እውነታ፡- እኔ በፍትሐ ብሔር ክስ ውስጥ ኤክስፐርት ምስክር ሆኜ ሳለ ፕሮፌሰር ቶቢን በጆርጅ ፍሎይድ የወንጀል ክስ የባለሙያ ምስክር ነበሩ። ለማንኛውም ዶ/ር ቶቢን ሜካኒካል አየር ማናፈሻን በትክክል እንዴት “ማስቀመጥ” እንደሚቻል ሲወያይ ፕሲላ እና ቻሪብዲስ የሚባሉትን የሆሜርን አፈ-ታሪካዊ የግሪክ የባህር ጭራቆች ተመሳሳይነት ይጠይቃሉ ፣ነገር ግን ተመሳሳይነት ያለው የሜካኒካል አየር ማናፈሻ ጊዜ እና አጀማመርን በተመለከተም እንዲሁ ይሠራል ብዬ አስባለሁ።

ከዊኪፔዲያ:

ሲክላ ና ቻሪቢስ አፈ ታሪክ ነበሩ። የባሕር ጭራቆች የተጠቀሰው በ ሆሜር; የግሪክ አፈ ታሪክ በ ተቃራኒ ጎኖች ላይ ያስቀምጣቸዋል የመሲና የባህር ዳርቻ መካከል ሲሲሊ ና ካላብሪያ, በጣሊያን ዋና መሬት ላይ. Scylla እንደ ድንጋይ አመክንዮ ነበር ሾል (ባለ ስድስት ራስ የባህር ጭራቅ ተብሎ ይገለጻል) በካላብሪያን የባህር ዳርቻ እና ቻሪብዲስ የሽፍታ በረዶ ከሲሲሊ የባህር ዳርቻ. እነሱ እርስ በርሳቸው በበቂ ሁኔታ አቅራቢያ የሚገኙ የባህር ላይ አደጋዎች ተደርገው ይቆጠሩ ነበር እናም በሚያልፉ መርከበኞች ላይ ማምለጥ የማይችሉት ስጋት; Charybdisን ማስወገድ ማለት ወደ Scylla በጣም ቅርብ እና በተቃራኒው ማለፍ ማለት ነው. በሆሜር መለያ መሠረት፣ Odysseus በሳይላ በኩል እንዲያልፍ ተመክሯል እና ጥቂት መርከበኞችን ብቻ እንዲያጣ ፣ ይልቁንም በመርከቡ ውስጥ አጠቃላይ መርከቡን ከማጣት ይልቅ።^[3]

በእንደዚህ ዓይነት ታሪኮች ምክንያት በሁለቱ አደጋዎች መካከል መጓዙ መጥፎ ውጤት በመጨረሻ ምሳሌያዊ አጠቃቀም ገባ።

አሁን፣ ሜካኒካል አየር ማናፈሻዎችን ስለመቆጣጠር ከአንዱ ንግግሬ ውስጥ የተወሰኑ ስላይዶች እዚህ አሉ።

በተመሳሳይ ሁኔታ አንድን ሰው ወደ ውስጥ ማስገባት እንዳለበት ማወቅ (ማለትም አንድን ሰው ማስታገሻ እና መተንፈሻ ቱቦን በድምጽ ገመዶች እና በመተንፈሻ ቱቦ ውስጥ ለማስገባት የሚደረግ እንቅስቃሴ በጣም ያልተለመደ ነገር ግን አስከፊ አደጋን ያሳያል)። 

በአንዳንድ ታካሚዎች ውስጥ ደጋፊ የአየር መንገድ በፍጥነት ካላቋቋሙ, የልብ ድካም ሊከሰት ይችላል. እንደ እድል ሆኖ፣ በዘመናዊ የኢንቱባቲንግ ቴክኒኮች፣ መሳሪያዎች (የቪዲዮ ላሪንጎስኮፖች)፣ የማስመሰል ስልጠና ልምዶች እና ማስታገሻ እና ሽባ ፕሮቶኮሎች ሞት ብርቅ ቢሆንም አሁንም ዜሮ አይደለም። አሁን፣ ሞት በጣም አልፎ አልፎ ቢሆንም፣ እኔ (ወይም ታካሚዬ) ከምፈልገው በላይ አስጨናቂ/አስፈሪ በሆነ የውስጥ ቱቦ ውስጥ ተሳትፌያለሁ። "አስቸጋሪ የአየር መንገዱን ማስተዳደር" የድንገተኛ አደጋዎች ሁሉ ድንገተኛ አደጋ ነው, ምክንያቱም የልብ ድካም ከኦክሲጅን እጥረት እና / ወይም ከመጠን በላይ የመተንፈስ ድካም እንዳይከሰት ለመከላከል ሃላፊነት ያለብዎት በሽተኛ አሁንም በህይወት አለ.

በእርግጠኝነት የልብ ድካም መነቃቃት ድንገተኛ ሁኔታዎች ናቸው, ነገር ግን ልብ ቀድሞውኑ ቆሟል እና CPR በእኔ አስተያየት በአንጻራዊነት ቀጥተኛ ነው.. ስለዚህ ከሐኪም እይታ ትንሽ የተለየ ነው. በአንደኛው ሁኔታ አንድን ሰው ከእስር ለመመለስ እየሞከሩ ነው, በሌላኛው ደግሞ እንዳይከሰት ለመከላከል እየሞከሩ ነው.

በሽተኛውን በአየር ማናፈሻ ላይ ለማስቀመጥ በወሰንኩባቸው አጋጣሚዎች ሁሉ፣ በጣም ቀደም ብዬ ወይም በጣም ዘግይቼ እንዳደረኩት ስለሚሰማኝ ሁልጊዜ በኋላ ላይ አሰላስላለሁ። Psylla ወይም Charybdis. ከስንት ለየት ያሉ ሁኔታዎች፣ በአጠቃላይ በጣም ዘግይቼ እንዳደረኩት ሆኖ ተሰማኝ (ዘግይቼ አይደለም፣ ነገር ግን በአጠቃላይ የአየር ማናፈሻውን ማስቀረት እንደማይችሉ ግልጽ መሆን ነበረበት።)

የመዘግየቴ ምክንያት ለእያንዳንዱ ታካሚ በበቂ ሁኔታ ወይም በፍጥነት መሻሻል አለመቻሉ እስኪታወቅ ድረስ በተቻለኝ መጠን ብዙ ጊዜ እና ህክምና ለመስጠት በመሞከርሁ ነው። ነገር ግን ምንም አይነት አደጋ ሳላደርስባቸው የሚችሉትን ሁሉ እድል ልሰጣቸው ሞከርኩ። ስለዚህ ራሴን በተግባር እንደ “ዘግይቶ ኢንቱባተር” አድርጌ እቆጥራለሁ። የአደጋ መቻቻል (እና ስለ ተፎካካሪው ስጋቶች ያላቸው ግንዛቤ) እንደ ስልጠናቸው፣ ልምዳቸው እና እንደ ስብዕናቸው ስለሚለያይ የመጽናናት ደረጃው ወደ ውስጥ ለመግባት ተገቢውን ጊዜ የመወሰን ሀኪሞች እንደሚለያዩ ግልጽ ነው።

በኒውዮርክ የፌሎውሺፕ ማሰልጠኛ ፕሮግራም ዳይሬክተር በነበርኩበት ወቅት የነበረኝን አንድ ጓደኛዬን መቼም አልረሳውም በሶስት አመታት የስልጠና ቆይታው እንደሌላው ሰው ከእጥፍ በላይ የመግባት መጠን ነበረው (ምክንያቱ ብቻ ባይሆንም እሱ “የመጀመሪያ ኢንቱባተር” እንደሆነ ተሰምቶኝ ነበር እናም ፕሮግራሜን ከመመረቁ በፊት ወደ ወግ አጥባቂ አካሄድ ልመራው ሞከርኩ።

ነገር ግን፣ የኮቪድ ታማሚዎች ወደ UW ሆስፒታል መግባታቸው ሲጀምሩ፣ በድንገት የተወሰኑ ባልደረቦቼ ወደ እኔ እየመጡ አንድን ሰው አየር ማናፈሻ ላይ ስናስቀምጥ “ደንብ” እናወጣለን እና የሚፈልገውን የኦክስጂን መጠን እንድንጠቀም ይጠቁማሉ። ወዲያውኑ ይህ እብድ ነው ብዬ አስቤ ነበር ነገር ግን ከየት እንደመጣም ተረድቻለሁ - ዶክተሮቹ ከበሽታው ጋር በደንብ ስላልተዋወቁ ፈርተው ነበር እናም ይህ በዝቅተኛ የኦክስጂን መጠን እየመጡ በነበሩት የኮቪድ ህመምተኞች ወሬ ወይም ሪፖርቶች እና የኦክስጂን ተጨማሪ እና የተረጋጋ ቢመስሉም በድንገት “ይወድቃሉ” ። 

ምንም እንኳን ይህ ሀሳብ በጥሩ ሁኔታ የታሰበ ቢሆንም ዶክተሮቹ ለታካሚው "ደህንነት" ቀድሞ ወደ ውስጥ እንዲገቡ ይመክራሉ ብዬ አምናለሁ፣ ልምምዱ ደረጃውን የጠበቀ ከሆነ ይህ በሚያሳዝን ሁኔታ አደጋን እንደሚያመለክት አውቃለሁ። በተጨማሪም፣ የሳንባ ምች/የሳንባ ምች በሽታ “ድንገተኛ ብልሽት” እንደሚያመጣ ጥርጣሬ ነበረኝ።

አሁን፣ ከአይሲዩ ዋና አላማዎች አንዱ ነጠላ ወይም ብዙ የአካል ክፍሎች ሽንፈት ያለባቸውን ታካሚዎች “በቅርበት መከታተል” ነው። የስራ ዘመኔን በተለያዩ አይነት እና የአተነፋፈስ ችግሮች ደረጃዎች ለታካሚዎች በማማከር አሳልፌያለሁ፣ እና ሁሉም የመተንፈስ ችግር ያለባቸው ሁኔታዎች አጠቃላይ ሁኔታ እና/ወይም ለአንዳንድ መድሃኒቶች ምላሽ አላቸው ይህም የበለጠ ልምድ ሲያገኙ መቼ እንደሚገቡ ማወቅ ቀላል ይሆናል። 

እና በመጀመሪያ ስራዬ ብዙ ልምድ አግኝቻለሁ ምክንያቱም ከህብረት ስልጠና በኋላ በመጀመሪያ ስራዬ ተቀጠርኩኝ፣ ሆስፒታሌ በ pulmonologists እና intensivists ደካማ ነበር። በሙያዬ የመጀመሪያዎቹ ሶስት አመታት ውስጥ ብዙ ታካሚዎችን አይቻለሁ "ሂሳቦች" በሆስፒታሉ አመራር ላይ ስጋት እየፈጠሩ ነው ምክንያቱም በአማካይ የሙሉ ጊዜ ኢንቴንሲቪስት በአንድ አመት ውስጥ የሚያዩትን ከ 200 በመቶ በላይ ታካሚዎችን እያየሁ ነበር (ይህም ሜዲኬር ወይም ሜዲኬይድ ኢንሹራንስ ማጭበርበር እና በዚህም ኦዲት ሊፈጥር ይችላል - ምንም ይሁን). በሳምንት ከ80-90 ሰአታት እሰራ ነበር፣ በተጨማሪም በተደጋጋሚ በአንድ ሌሊት ጨረቃ ስለበራ ብዙ ልምድ (እና እውቀትን) በፍጥነት አገኘሁ።

የሆነ ሆኖ፣ የተቃጠለ ሳንባ ወደ ድንገተኛ አደጋዎች እንደሚመራ በቀላሉ ለማመን አሻፈረኝ እና ይህንን ሁለቱንም በማስተዋል አውቄው ነበር፣ ነገር ግን በኒውዮርክ ከተማ ውስጥ ከስራ ባልደረቦቼ ጋር በመነጋገርም አውቀዋለሁ። እናም ምንም እንኳን ይህ አዲስ በሽታ ቢሆንም የሜካኒካል አየር ማናፈሻን መቼ እንደሚጀመር መሰረታዊ ርእሰ መምህርን እንደማይለውጥ ከ “ቀደምት intubation” ህዝብ ጋር ተከራከርኩ።

በየቀኑ በ UW (በአካል እና በርቀት በሁሉም ነዋሪዎች፣ ሆስፒታሎች እና የኮቪድ ታማሚዎችን የመንከባከብ ኃላፊነት በተሰማሩበት) የምመራው የኮቪድ ዕለታዊ መግለጫ ላይ፣ ወደ ውስጥ መግባት የዘፈቀደ የኦክስጅን መስፈርት ገደብ ከማስቀመጥ መቆጠብ እንዳለብን አጥብቄ ተከራክሬ ነበር። አንዳንዶች አንድ ጊዜ ታካሚ ከ 6 ሊትር በላይ ኦክሲጅን በአፍንጫ ቦይ በኩል እንዲያስገባ ሐሳብ አቅርበዋል, ሌሎች ደግሞ የበለጠ ነገር ይጠቁማሉ. 

ለሜካኒካል አየር ማናፈሻ ተቋም አመላካችነት በፍፁም በኦክስጅን ደረጃ ላይ የተመሰረተ መሆን እንደሌለበት እና በምትኩ መሆን እንዳለበት አስረዳሁ የታካሚውን “የመተንፈስ ሥራ” እና ያንን የአተነፋፈስ ሥራ የመቆየት ችሎታን በመገምገም ላይ ብቻ የተመሠረተ። የታካሚው ከፍ ያለ የአተነፋፈስ ስራን የማቆየት አቅሙ በራሱ በብዙ ነገሮች ላይ የተመሰረተ እንደ ደካማነታቸው (ወይም በተቃራኒው ጥንካሬያቸው)፣ የአዕምሮ ሁኔታቸው እና የአተነፋፈስ ሽንፈታቸው መንስኤ (አንዳንድ ሁኔታዎች ከሌሎቹ በበለጠ በቀላሉ እና በፍጥነት ይገለበጣሉ) ይህ ትንሽ ውስብስብ እየሆነ ይሄዳል። ይህንን ፅንሰ-ሀሳብ ለተማሪዎቼ ለማስተማር የምጠቀምበት ስልተ-ቀመር እዚህ አለ (በቀድሞ የስራ ባልደረባዬ Nate Sandbo በ UW. የተሰራ)

ስለዚህ ለመተንፈስ የሚቸገርን በሽተኛ ስትመለከት እራስህን መጠየቅ አለብህ፣ ያን ያህል ጥረት፣ ለምን ያህል ጊዜ እና የችግሩ መንስኤ ምን እንደሆነ እና በፍጥነት ሊቀለበስ ይችላል? እንደ አጣዳፊ የ pulmonary edema አንዳንድ ጊዜ በፍጥነት ወደ ዳይሬቲክስ እና የደም ግፊት አስተዳደር እና ወራሪ ያልሆነ የአየር ማራገቢያ (BPAP ወይም CPAP ማሽኖች ተብሎ የሚጠራው) የሚባሉት አንዳንድ ሁኔታዎች አሉ እንደዚህ ያሉ ሕመምተኞች ከባድ ጭንቀት ውስጥ ቢሆኑም እንኳ አንዳንድ ጊዜ "ከመጨናነቅ" በፊት "ለመዞር" በቂ ጊዜ ይኖርዎታል. ሌሎች ሁኔታዎች ከሴፕሲስ ጋር እንደ የከፋ የሳምባ ምች ናቸው; የመተንፈስ ችግር ምልክቶች ከታዩ በኋላ በሽተኞቹን ወደ ውስጥ ማስገባት በጣም ፈጣን እንዳልሆነ እና ከፍተኛ የሟችነት ሁኔታ መኖሩን ያሳያል.

የሆነ ሆኖ፣ ባልደረቦቼ እና ሰልጣኞቼ በጥሞና ያዳምጡ ነበር እና ምናልባትም ለመጀመሪያ ጊዜ እና ለመጨረሻ ጊዜ ወረርሽኙ ፣ ያለ ብዙ “ጭቅጭቅ” ፍርዴን እና ምክሬን ብቻ ታመኑ። ዋው ወደ ውስጥ ማስገባት ቀስቅሴው ስለጠፋ የዘፈቀደ የኦክስጂን ገደቦችን የማውጣት ሀሳብ በቀላሉ ይጠፋል. በብዙ ሆስፒታሎች እና የአካዳሚክ የህክምና ማዕከላት ውስጥ ህመምተኞችን በአየር ማናፈሻ ላይ ለማስቀመጥ የዘፈቀደ ገደቦችን ሲጠቀሙ በሀገሪቱ ውስጥ ጉዳዩ ይህ እንዳልሆነ ስለማውቅ ኩራት ይሰማኛል ፣ እናም ይህ ተጨማሪ የ ICU ክፍሎች እና የአየር ማራገቢያ እጥረት በስፋት እንዲፈለግ ያደረገው አንድ አስፈላጊ ነገር ነው ብዬ አምናለሁ ።

እኔ ግን መናገር አለብኝ፣ ዶክተሮች የኮቪድ በሽተኞችን በፍጥነት በማስተዳደር ረገድ የበለጠ ልምድ እስካገኙ ድረስ ይህ “የመጀመሪያ ኢንቱቡሽን” ልምምድ በጣም ረጅም ጊዜ ዘልቋል ብዬ አላምንም። የ pulmonary phase የቪቪ (pulmonary phase) በአንፃራዊ ሁኔታ ልዩ የሆነ የመተንፈሻ አካላት ችግር ሆኖ የሚቀርበው ህመምተኞች በደም ውስጥ ያለው የኦክስጂን መጠን በጣም ዝቅተኛ በሆነ ሁኔታ ውስጥ ቢገቡም በአተነፋፈስ ስራቸው ግን ምቹ ሆኖ ሲገኝ ዶክተሮች “ደስተኛ hypoxia” ብለው መጥራት ጀመሩ። 

ከዚያም ዶክተሮች ከሜካኒካዊ አየር ማናፈሻ ይልቅ ከፍተኛ ፍሰት ያላቸው የኦክስጂን መሳሪያዎችን በፍጥነት መጠቀም ጀመሩ። እነዚህ መሳሪያዎች “የሞቃታማ ከፍተኛ ፍሰት ናሳል ካንዩላዎች” (HHFNC) የሚባሉት መሳሪያዎች በሚያስደንቅ ሁኔታ ከፍተኛ የኦክስጂን ፍሰቶችን (እስከ 60 ሊትር በደቂቃ) ወደ አፍንጫቸው ማድረስ ስለሚችሉ ኦክስጅን 100 በመቶ እርጥበት ያለው እና የሚሞቅ በመሆኑ አስደናቂ የቴክኖሎጂ ውጤቶች ናቸው። በተለመደው ዝቅተኛ ፍሰት የአፍንጫ ካንሰሎች ሙሉ በሙሉ እርጥበት የሌላቸው ወይም ያልሞቁ, በየደቂቃው ከ 5 ሊትር በላይ ለመጨመር ከሞከሩ, ህመምተኞቹ በችግር እና በደረቁ ምክንያት ሊታገሱት አይችሉም. HHFNC የኮቪድ የስራ ፈረስ ሆነ እና በእነዚያ መሳሪያዎች የብዙ ህይወቶችን እንደዳኑ አምናለሁ። አስደሳች እውነታ፡ መሳሪያዎቹ በመጀመሪያ የተገነቡት በፈረስ ፈረስ (ፈረስ እንደገና?) እና ለታካሚዎች እንክብካቤ በ1999 ብቻ ተተግብረዋል፣ እስከ 2010 ድረስ በሰፊው ጥቅም ላይ አልዋሉም።

ከደራሲው በድጋሚ ተለጠፈ ዕቃ ማስቀመጫ